ยาตีกัน

• แชร์ Facebook
• ทวีตTwitter
• ส่ง Line

ในการที่มนุษย์เราจะดำรงชีวิตให้ยืนยาวอย่างปกติสุข คงไม่มีใครปฏิเสธว่าจำเป็นต้องใช้ยารักษาโรคช่วยเมื่อมีความเจ็บป่วยเกิดขึ้น  ยิ่งพอคนเรามีอายุมากขึ้น โอกาสที่จะต้องใช้ยาก็มากขึ้นตามไปด้วย โอกาสที่จะใช้ยามากกว่า 1 ตัวจะมีสูงขึ้น

ยาตีกัน คือ ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้น เนื่องจากการใช้ยาตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป โดยยามีปฏิกิริยาระหว่างยาเกิดขึ้น ผลที่เกิดจากยาตีกันคือ

• ทำให้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งออกฤทธิ์ได้น้อยลงหรือไม่ออกฤทธิ์เลย ทำให้การรักษาล้มเหลว
• ทำให้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งออกฤทธิ์ได้เพิ่มขึ้น โดยผลที่เกิดขึ้นอาจจะเป็นประโยชน์ต่อการรักษาหรือทำให้ได้ผลข้างเคียงจากยาที่เพิ่มขึ้น

ปฏิกิริยาต่อกันของยา เรียกเป็นภาษาทางการแพทย์ว่า อันตรกิริยาระหว่างยา Drug interaction

สารบัญ

• ประเภทกลไกยาตีกัน
• กลไกยาตีกันแบบเภสัชพลศาสตร์
• กลไกยาตีกันแบบเภสัชจลศาสตร์
• ปัจจัยที่มีผลให้เกิดยาตีกัน
• คำแนะนำวิธีป้องกันปัญหายาตีกัน
• สรุป

ประเภทของกลไกการเกิดยาตีกัน

แบ่งได้ 2 ประเภท

1. ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยาทางเภสัชพลศาสตร์

เป็นกลไกที่ทำให้ยาออกฤทธิ์ได้เพิ่มขึ้นหรือลดลง  โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับยา

2. ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยาทางเภสัชจลศาสตร์

เป็นกลไกที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระดับยาในร่างกาย อาจจะเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ได้  โดยยาชนิดหนึ่งไปมีผลกระทบต่อขั้นตอนการดูดซึมยา( absorbtion) การกระจายตัวของยา (distribution)  การเปลี่ยนสภาพยา (metabolism) การกำจัดออกจากร่างกาย( elimination)ของยาอีกชนิดหนึ่ง ผลคือการเปลี่ยนแปลงฤทธิ์ในการรักษา หรือ เกิดความเป็นพิษจากยาได้

อ่านรายละเอียดเพิ่มเติม :  ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยา

กลไกยาตีกันทางเภสัชพลศาสตร์

เป็นกลไกที่ทำให้ยาออกฤทธิ์ได้เพิ่มขึ้นหรือลดลง  โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับยา

แบ่งได้เป็น 4 ลักษณะ ดังนี้

• การเสริมฤทธิ์และทำให้เกิดพิษ (additive or synergistic interactions and combined toxicity) คือ การได้รับยาที่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาเหมือนกันในเวลาเดียวกัน ทำให้มีการเสริมฤทธิ์
  ยกตัวอย่าง เช่น การใช้ยาเสริมสมรรถภาพทางเพศชาย  sildenafil ร่วมกับยารักษาโรคหัวใจ isosorbide dinitrate ยาทั้ง 2 ตัวมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดเหมือนกัน ทำให้เสริมฤทธิ์กันจนความดันโลหิตลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
• การต้านฤทธิ์กัน (antagonistic or opposing interactions) คือ การได้รับยาที่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาตรงข้ามกัน ทำให้ฤทธิ์ของยาของยาชนิดหนึ่งจะถูกต้านด้วยฤทธิ์ของยาอีกชนิดหนึ่ง
  ยกตัวอย่าง เช่น การใช้ยานำ้ลดกรดรวมกับยารักษาเชื้อรา itraconazole ซึ่งต้องใช้ความเป็นกรดในทางเดินอาหารละลายยาก่อนดูดซึมเข้ากระแสเลือด แต่พอความเป็นกรดน้อยลงเพราะยาน้ำลดกรด จึงทำให้ยาเชื้อราถูกดูดซึมน้อยลง ทำให้ผลการรักษาไม่ได้ผล

• การเปลี่ยนแปลงกลไกขนส่งยา (drug transport) คือ ยาชนิดหนึ่งไปขัดขวางกระบวนการขนส่งยาอีกชนิดหนึ่ง ทำให้ยาไม่สามารถไปยังอวัยวะเป้าหมายได้ ส่งผลให้ยาไม่ออกฤทธิ์
  ยกตัวอย่าง เช่น การใช้ยาน้ำลดกรดร่วมกับยาฆ่าเชื้อ norfloxacin การกินพร้อมกันจะทำใหเยาทั้ง 2 ตัว รวมตัวกันเป็นสารประกอบเชิงซ้อนที่ไม่ถูกดูดซึม ทำให้การรักษาอาการติดเชื้อล้มเหลว
• การรบกวนสมดุลของน้ำและอิเล็คโทรไลท์ คือ ยาตัวหนึ่งไปทำให้อิเลคโตไลท์ตัวหนึ่งในร่างกายถูกกำจัดลดลง แต่ยาอีกตัวหนึ่งไปเพิ่มอิเล็คโตไลท์ตัวเดียวกัน ทำให้เกิดพิษขึ้นจากการที่มีอิเล็คโตไลท์ตัวดังกล่าวปริมาณมากเกินไปในร่างกายขณะนั้น
  ยกตัวอย่าง เช่น การให้ยาขับปัสสาวะ ลดความดัน HCTZ(hydrochlorothiazide ) ร่วมกับ ยารักษาโรคซึมเศร้าลิเทียม (Lithium)   เนื่องจาก HCTZ มีฤทธิ์ทำให้กลไกการกำจัดยา Lithium ลดลง  ดังนั้นจะเกิดการสะสมและเพิ่มระดับขึ้นของ lithium ในร่างกาย จนเกิดพิษขึ้น

กลไกยาตีกันทางเภสัชจลศาสตร์

เป็นกลไกที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระดับยาในร่างกาย อาจจะเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ได้  โดยยาชนิดหนึ่งไปมีผลกระทบต่อขั้นตอนการดูดซึมยา( absorbtion) การกระจายตัวของยา (distribution)  การเปลี่ยนสภาพยา (metabolism) การกำจัดออกจากร่างกาย( elimination)ของยาอีกชนิดหนึ่ง ผลคือการเปลี่ยนแปลงฤทธิ์ในการรักษา หรือ เกิดความเป็นพิษจากยาได้

แต่ที่มีความสำคัญที่สุดและเกิดผลชัดเจนทางคลินิกต่อร่างกายสูงที่สุดคือ อันตรกิริยาต่อกันใน ขั้นตอนเปลี่ยนสภาพยา (metabolism) ซึ่งประมาณ 50 เปอร์เซ็นต์เกิดขึ้นที่ตับ โดยมีเอนไซม์ enzyme ที่เรียกว่ากลุ่ม CYPs เข้ามาเกี่ยวข้อง

CYPs ที่สำคัญในร่างกายได้แก่

• CYP1A2
• CYP2A6
• CYP2C9
• CYP2C19
• CYP2D6
• CYP3A4

ดังนั้นเมื่อใช้ยาหลายชนิดร่วมกันจะเกิดยาตีกันได้ 2 แบบ

1. Enzyme induction คือ ยาชนิดหนึ่งไปเหนี่ยวนำเพิ่มจำนวนเอนไซม์  CYPs  ที่จะไปเปลี่ยนสภาพยาอีกชนิดหนึ่ง ส่งผลให้ยาที่ถูกเปลี่ยนสภาพมากขึ้นกว่าเดิม มีจำนวนยาเหลืออยู่ในร่างกายลดลงจากเป้าหมายที่ต้องการ และ  ส่งผลต่อประสิทธิภาพการรักษา
   ยกตัวอย่าง เช่น การใช้ยาคุมกำเนิดในผู้หญิง ร่วมกับ ยารักษาวัณโรค rifampicin จะทำให้การคุมกำเนิดไม่ได้ผล จากการที่ rifampicin ไปทำให้ฮอร์โมนในยาคุมถูกเปลี่ยนสภาพเป็นสารที่ไม่ออกฤทธิ์มากกว่าทีเราตั้งเป้าหมายไว้

2.Enzyme inhibition คือ ยาชนิดหนึ่งไปยับยั้งและลดจำนวนเอนไซม์ CYPs ที่จะไปเปลี่ยนสภาพยาอีกชนิดหนึ่ง ส่งผลให้มีจำนวนยาเหลืออยู่ในร่างกายเพิ่มขึ้นจากเป้าหมายที่ต้องการ ทำให้เกิดการสะสมจนเป็นพิษต่อร่างกายได้
ยกตัวอย่าง เช่น การใช้ยารักษาอาการปวดหัวไมเกรน cafergot หรือ ยาประเภท ergotamine ร่วมกับยาฆ่าเชื้อกลุ่ม macrolide เช่น clarithromycin ,azithromycin  จะทำให้เกิดพิษจากปริมาณยารักษาไมเกรนที่เพิ่มสูงขึ้นมากเกินไปในร่างกายได้เช่น หลอดเลือดส่วนปลายตีบจนเลือดไม่สามารถไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย แขนขา  ได้จนเกิดเนื้อตายขึ้น จากที่ macrolide ไปทำให้มีการทำลายยาergotได้น้อยลง 

อ่านรายละเอียดเพิ่มเติม : ยาตีกันสำคัญอย่างไร

ปัจจัยที่มีผลให้เกิดยาตีกัน

มีหลายปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดการตีกันของยา ดังนี้

• ลำดับการให้ยา ( order of administration)
• ระยะเวลาการรักษา (duration)
• ขนาดยา (dose)
• การใช้ยากี่ชนิดร่วมกัน ยิ่งมากขนาน ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงการตีกันสูงมากขึ้น
• สภาวะร่างกายของผู้ใช้ยา
• อายุผู้ใช้ยา (age)
• พันธุกรรม (genetics)
• วิถีการดำเนินชีวิต (life style)

ในทางการแพทย์ เราจะนำปัจจัยเหล่านี้มาช่วยในการปรับการให้ยารักษาผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดปัญหายาตีกันทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากยาโดยไม่จำเป็น  และเป้าหมายที่วางไว้คือ ผู้ป่วยต้องได้รับผลประโยชน์สูงสุดจากการใช้ยา

ยกตัวอย่าง เช่น ยาลดกรดทั้งนำ้และเม็ดมีผลต้านฤทธิ์กับยาหลายชนิด เช่น ยารักษาเชื้อรา itraconazole และ ยารักษาโรคกระดูกพรุน alendronate  การแก้ไข คือ ให้กินยาทั้ง 2 ชนิดห่างกัน 2 ชั่วโมง เพื่อหลีกเลี่ยงการตีกันของยาทั้ง 2 ชนิด

อีกหนึ่งตัวอย่าง เช่น การเปลี่ยนวิธีคุมกำเนิดให้ผู้ป่วยวัณโรคปอด เพศหญิง ที่ต้องใช้ยา rifampicin ชั่วคราวก่อน  โดยจะต้องเป็นวิธีอื่นแทนที่ไม่ใช่การใช้ยาคุมกำเนิดแบบกิน

หรือการที่แพทย์จะปรับลดขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin ให้ต่ำลงในผู้ป่วยที่ต้องใช้ยารักษาโรคซึมเศร้า fluoxetine ร่วมด้วย เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกจากขนาดยา warfarin ที่เพิ่มสูงขึ้นโดยยา fluoxetine  ผ่านกลไกเภสัชจลศาสตร์ enzyme inhibition

การให้ความสำคัญของยาตีกัน จะถูกพิจารณาจาก 3 ประเด็นต่อไปนี้

ประเด็นที่ 1 : ระยะเวลาการแสดงผลยาตีกัน  แบ่งเป็น 2 ระยะ

• 1.1 ระยะแสดงผลอย่างรวดเร็วภายใน 24 ชั่วโมง (rapid)
• 1.2 ระยะกว่าจะแสดงผลใช้เวลามากกว่า 1 วันและอาจนานเป็นสัปดาห์ได้ (delayed)

การแสดงผลรวดเร็วภายใน 1 วัน จะมีระบบควบคุมเฝ้าระวังเข้มงวดกว่า

ประเด็นที่ 2 : ระดับความรุนแรงของผลจากยาตีกัน

• 2.1 ระดับน้อย คือ ผลที่เกิดขึ้นไม่จำเป็นต้องรักษา หายเองได้ เช่น คลื่นไส้ ปวดศีรษะ ท้องอืด เสียดท้อง

• 2.2 ระดับปานปลาง คือ ผลที่เกิดขึ้นทำให้อาการป่วยรุนแรงขึ้นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล เช่น ความดันโลหิตลดต่ำลงมากจนหน้ามืด ตาลาย ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ

• 2.3 ระดับรุนแรง คือ ผลที่เกิดขึ้นเป็นเหตุให้เกิดความพิการ ทำลายอวัยวะอย่างถาวร หรือถึงแก่ชีวิต จากการเกิดสารพิษจากยาตีกัน

ระดับที่ 2.2 และ 2.3 จะมีระบบควบคุมเฝ้าระวังเข้มงวดสูงสุด

ประเด็นที่ 3 : ระดับคุณภาพความน่าเชื่อถือของหลักฐานอ้างอิง

• ระดับที่ 1 เชื่อถือได้มากที่สุด Established : ยืนยันได้แน่นอน ชัดเจน  ผ่านการพิสูจน์หลักฐานอย่างเป็นขั้นตอนตามหลักวิชาการที่ถูกต้องในมนุษย์
• ระดับที่ 2 เชื่อถือได้มาก Probable : มีความเป็นไปได้สูง มีหลักฐานพิสูจน์ยืนยันระดับการทดลองในสัตว์เท่านั้น
• ระดับที่ 3 เชื่อถือได้  Suspected : มีความน่าสงสัย ในระดับที่มีหลักฐานจำนวนมากพอสมควร  แต่ยังไม่มีคุณภาพมากนัก
• ระดับที่ 4 เชื่อถือได้น้อย Possible : คาดว่าอาจจะเป็นไปได้  มีจำนวนรายงานน้อยและการพิสูจน์หลักฐานยังไม่ชัดเจนมากพอที่จะเชื่อถือได้
• ระดับที่ 5 ไม่น่าเชื่อถือ Unlikely : แค่สงสัย มีจำนวนรายงานน้อยมากและไม่มีคุณภาพ  ผลที่เกิดขึ้นไม่สัมพันธ์กับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา

คู่ยาตีกัน ที่มีหลักฐานระดับ1-3 จะมีระบบเฝ้าระวังเข้มงวดกว่า ระดับ4-5

ระบบการเฝ้าระวังการตีกันของยา จะเข้มงวดการควบคุมสูงสุดในกลุ่มคู่ยาตีกัน ที่มีความรุนแรงระดับที่ 2-3  มีการแสดงผลเร็วภายใน 24 ชั่วโมง ตลอดจนมีหลักฐานยืนยันหนักแน่นชัดเจนระดับตั้งแต่ 1-3   เรียกว่า Fatal drug interaction 

คำแนะนำเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดยาตีกัน

1. ควรอ่านฉลากยาให้เข้าใจทุกครั้งก่อนใช้ยา โดยเฉพาะในหมวดคำเตือน ซึ่งจะบอกข้อควรระวังในการใช้ยา และอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยา
2. ซักถามขอข้อมูลยาจากแพทย์และเภสัชกรที่จ่ายยาให้ท่าน หากสงสัยหรือไม่เข้าใจว่ายาที่ต้องใช้ออกฤทธิ์ในการรักษาอย่างไร
3. ทุกครั้งที่ต้องไปแพทย์และเภสัชกร ต้องให้ข้อมูลส่วนตัวท่านดังต่อไปนี้
   • โรคประจำตัว เช่น ความดัน เบาหวาน หอบหืด ไต ตับ
   • รายการยาโรคประจำตัวที่ใช้อยู่
   • รายการวิตามิน สมุนไพร ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่ใช้อยู่
4. ควรเลือกรับบริการทางการแพทย์จากบุคคลที่น่าเชื่อถือ เพื่อให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ไม่เกินความจำเป็น เป็นการป้องกันปัญหายาตีกัน

สรุป

เรื่องเกี่ยวกับการเกิดเหตุการณ์ยาตีกัน สามารถเกิดขึ้นได้ในชีวิตประจำวันและเป็นเรื่องยากต่อการทำความเข้าใจ แต่เป็นเรื่องสำคัญที่ผู้ใช้ยาควรตระหนักและระมัดระวัง  ดังนั้นก่อนเริ่มใช้ยาหรือต้องใช้ยาตัวใหม่เพิ่ม ควรปรึกษาเภสัชกรว่ายาที่ใช้อยู่ทั้งหมดมีโอกาสตีกันหรือไม่ เพียงเท่านี้ก็สามารถลดอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากอันตรกิริยาของยาหรือปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยาได้แล้ว