ยาระบายสมุนไพร

การรักษาด้วยยา

การรักษาภาวะท้องผูกขึ้นกับสาเหตุ ความรุนแรงของอาการ และระยะเวลาที่เป็น ส่วนใหญ่การปรับเปลี่ยนอาหารและพฤติกรรมจะช่วยบรรเทาอาการและป้องกันไม่ให้กลับมาเป็นซ้ำ หากใช้วิธีง่ายๆ ดังกล่าวแล้วไม่ได้ผล อาจลองใช้วิธีต่อไปนี้รักษา

1. เส้นใยหรือไฟเบอร์ :การรับประทานเส้นใยเป็นวิธีที่ถือว่าปลอดภัยที่สุด ยากลุ่มนี้มีประโยชน์ในรายที่ท้องผูกเนื่องจากรับประทานกากอาหารน้อย เส้นใยจะดูดน้ำให้อยู่ในลำไส้จึงทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มลง ตัวอย่างยาได้แก่  plantago seeds (พืชจำพวกเทียนเกล็ดหอย), bran (รำข้าว), prunes (ลูกพรุน) ยังรวมถึง methylcellulose, carboxymethylcellulose, polycarbophil ควรดื่มน้ำในปริมาณมากเพียงพอเมื่อรับประทานผลิตภัณฑ์เส้นใยดังกล่าว เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้น ควรค่อยๆ เพิ่มปริมาณเส้นใยที่รับประทานช้าๆเพื่อป้องกันท้องอืด มีลมในท้องหรือปวดเกร็ง
2. ยาระบายกลุ่มกระตุ้น : ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อลำไส้บีบตัวเป็นจังหวะๆ ตัวอย่าง เช่น senna (มะขามแขก), bisacodyl ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาเกินความจำเป็น เช่น รับประทานยาต่อเนื่องเป็นประจำหรือใช้ยาในปริมาณมาก เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
3. ยาระบายกลุ่มออสโมซิส : ออกฤทธิ์ดูดซึมทำให้สารน้ำไหลกลับเข้าสู่ลำไส้ใหญ่ผ่านช่องทางพิเศษ จึงมีประโยชน์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีภาวะท้องผูกชนิดไม่ทราบสาเหตุ เช่น polyethylene glycol, lactulose และ sorbitol โดยทั่วไปนิยมใช้ polyethylene glycol เพราะต่างจาก lactulose และ sorbitol ตรงที่ไม่ก่อให้เกิดแก็สหรือท้องอืด ส่วน sorbital นั้นให้ผลเช่นเดียวกับ lactulose แต่ราคาถูกกว่า แต่ผู้ป่วยโรคเบาหวานควรระมัดระวังในการใช้ยานี้
4. ยาระบายกลุ่มเกลือ : ออกฤทธิ์เหมือนฟองน้ำที่ดึงน้ำเข้าสู่ลำไส้ใหญ่เพื่อให้อุจจาระเคลื่อนตัวผ่านไปได้ง่ายคล้ายคลึงกับยาระบายกลุ่มออสโมซิส ตัวอย่าง เช่น magnesium hydroxide และ magnesium citrate ยาระบายกลุ่มนี้ใช้เพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะท้องผูกเฉียบพลันที่ไม่ได้เกิดจากการอุดกั้นของลำไส้
5. ยาเหน็บทวารและการสวนอุจจาระ : เป็นวิธีที่ให้ผลเร็วกว่าการรับประทาน เมื่อสอดเข้าไปในไส้ตรง ยาจะไปทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มลงและทำให้ผนังของไส้ตรงหดตัวเพื่อขับอุจจาระออกมา การใช้ยาในเวลาเดิมของทุกวันอาจช่วยให้การขับถ่ายอุจจาระสม่ำเสมอ ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีรักษาดังกล่าวมาแล้ว อาจใช้ชุดสวนอุจจาระสำเร็จรูปที่มีเกลือ sodium phosphate/biphosphate (fleet) เป็นครั้งคราวได้ แต่ไม่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจหรือโรคไต ยกเว้นแพทย์สั่งให้ใช้ภายใต้การควบคุมของแพทย์
6. สารปลุกฤทธิ์คลอไรด์แชนแนลทำให้ลำไส้มีน้ำเพิ่มขึ้นและเคลื่อนไหวมากขึ้น ซึ่งช่วยให้อุจจาระเคลื่อนตัวได้ดีจึงลดอาการของภาวะท้องผูกลง ตัวอย่าง เช่น lubiprostone เป็นยาที่ใช้เพื่อรักษาผู้ที่มีภาวะท้องผูกรุนแรงและสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยนานถึง 6-12 เดือน หลังจากนั้น แพทย์ควรประเมินถึงความจำเป็นในการใช้ยาต่อไป ยากลุ่มนี้มีราคาแพงเมื่อเทียบกับยาระบายอื่นๆ อย่างไรก็ตามอาจจำเป็นต้องใช้ยานี้หากใช้ยาอื่นไม่ได้ผล
7. การรักษาด้วยวิธีอื่นๆเช่น ไบโอฟีดแบ็ก (Biofeedback) และการผ่าตัด ซึ่งไบโอฟีดแบ็กเป็นการฝึกปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยนักกายภาพบำบัด อาศัยเครื่องรับรู้ (sensor) ในการควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อโดยแสดงผลบนหน้าจอคอมพิวเตอร์ อาจช่วยแก้ปัญหาในผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะท้องผูกรุนแรงเรื้อรังจากปัญหากล้ามเนื้อบีบรัดและไม่ผ่อนคลายขณะขับถ่ายอุจจาระ ส่วนการผ่าตัด อาจช่วยแก้ปัญหาบริเวณไส้ตรงและทวารหนัก เช่น ไส้ตรงยื่นย้อย ซึ่งเป็นภาวะที่เกิดการยื่นของผิวเยื่อบุไส้ตรงผ่านรูทวารออกมาภายนอก การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ออกอาจเป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจากภาวะลำไส้ใหญ่เฉื่อย แม้ว่าการผ่าตัดนี้จะมีประโยชน์ แต่ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ ปวดท้อง ท้องร่วง และกลั้นอุจจาระไม่อยู่

 มะขามแขก

ชื่อวิทยาศาสตร์ : Senna alexandrina P. Miller

ชื่อวงศ์ : FABACEAE (LEGUMINOSAE)-CAESALPINIOIDEAE

ชื่อพ้อง : Cassia acutifolia Delile,Cassia angustifolia Vahl,Cassia obovata Collad.,

Cassia senna L.

ชื่ออังกฤษ Alexandria senna, Alexandrian senna Indian senna, senna, Tinnevelly senna

ส่วนที่ใช้เป็นยาและสรรพคุณ : ใบ ยาระบาย แก้ท้องผูก

สารสำคัญที่ออกฤทธิ์ คือ sennoside A และ B, aloe emodin, dianthrone glycoside ซึ่งเป็น anthraquinone glycoside

ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา :

 เมื่อผ่านเข้าไปในลำไส้ใหญ่ sennoside A จะถูกเปลี่ยนเป็น sennoside A-8-monoglucoside และถูกเปลี่ยนแปลงต่อโดยเอนไซม์ bata-glycosidase จากแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่และอุจจาระ ได้แก่ Bacillus, E. Coli ได้เป็น sennidin A

ส่วน sennoside B ก็จะถูกเปลี่ยนแปลงด้วยกระบวนการเดียวกันได้เป็น sennidin B ทั้ง sennidin A และ B จะถูกเปลี่ยนต่อไปเป็น rheinanthrone ซึ่งออกฤทธิ์ต่อลำไส้ใหญ่ โดยตรง สารสำคัญนี้จะกระตุ้นกลุ่มเซลล์ประสาททำให้เกิดการบีบตัวของลำไส้

การศึกษาทางคลินิคในรักษาท้องผูก

-การศึกษาในผู้ป่วยหลังผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมาก จำนวน 81 ราย อายุระหว่าง 52 - 86 ปี โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม คือ

• กลุ่มควบคุมซึ่งไม่ได้รับยา
• กลุ่มที่ 2 เป็นกลุ่มที่ได้รับยาเม็ดมะขามแขก 2 เม็ด ก่อนนอนทุกคืน ติดต่อกันนาน 14 วัน
• กลุ่มที่ 3 เป็นกลุ่มที่ได้รับยาระบาย Milk of Magnesia (MOM) 30 มิลลิลิตร ก่อนนอน นาน 14 วัน พบว่าสัดส่วนของผู้ที่มีอาการท้องผูกและท้องเสีย

ผลการศึกษามีความแตกต่างกันระหว่าง 3 กลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

• กลุ่มควบคุมอุจจาระมีลักษณะแข็งซึ่งเป็นลักษณะที่ไม่พึงประสงค์ โดยเป็นมากกว่ากลุ่มที่ได้รับมะขามแขกและกลุ่ม MOM
• กลุ่มซึ่งได้รับ MOM อุจจาระมีลักษณะเหลวและเป็นน้ำมากกว่ากลุ่มที่ได้รับมะขามแขก

สรุปได้ว่าการใช้ยาเม็ดมะขามแขกในผู้ป่วยหลังผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมาก จะช่วยให้การถ่ายอุจจาระมีลักษณะที่พึงประสงค์ (ปกติและเหลว) ได้ดีกว่าการใช้ยา

-การศึกษาผู้ที่มีอาการท้องผูก (ถ่ายอุจจาระน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/สัปดาห์)  โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม

• กลุ่มที่ 1 ให้รับประทานเทียนเกล็ดหอย ขนาด 7.2 กรัม/วัน
• กลุ่มที่ 2 ให้รับประทานเทียนเกล็ดหอยร่วมกับมะขามแขก ขนาด 6.5 + 1.5 กรัม/วัน

พบว่ายาถ่ายทั้ง 2 ชนิด เพิ่มจำนวนครั้งในการถ่ายอุจจาระ แต่ในกลุ่มที่ได้รับเทียนเกล็ดหอยร่วมกับมะขามแขกมีจำนวนครั้งของการถ่ายอุจจาระ และอุจจาระมีความชุ่มชื้นดีกว่ากลุ่มที่ได้รับเทียนเกล็ดหอยเพียงอย่างเดียว 

-การศึกษาผลของยาระบาย 3 ชนิด ได้แก่

• lactulose (6.7 กรัม/10 มิลลิลิตร)
• มะขามแขก (sennosides 7.5 มิลลิกรัม/เม็ด) และ
• Codantrusate (dantron 50 มิลลิกรัม และ docusate sodium 60 มิลลิกรัม)

ในอาสาสมัครที่เหนี่ยวนำให้เกิดอาการท้องผูกด้วยยา loperamide พบว่ายาระบายทั้ง 3 ชนิด ให้ผลในการรักษาไม่แตกต่างกัน แต่อาสาสมัครในกลุ่มที่รับประทานยาระบายมะขามแขก จะเกิดผลข้างเคียงมากที่สุดเมื่อเทียบกับอาสาสมัครในกลุ่มอื่น คือ ทำให้มีอาการปวดในช่องท้อง

การศึกษาทางคลินิคในฤทธิ์กระตุ้นการเคลื่อนไหวของลำไส้

การศึกษาผลของมะขามแขกต่อการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ด้วยวิธี Magnetic Resonance Imaging (MRI) ในอาสาสมัครชายหญิง 15 คน ทั้งก่อนและหลังดื่มชามะขามแขก พบว่าชามะขามแขกมีผลทำให้ลำไส้ใหญ่มีการเคลื่อนไหวมากกว่าตอนที่ยังไม่ได้ดื่มชา 

การศึกษาเปรียบเทียบผลต่อการบีบรูดของลำไส้ของยาเตรียมที่ประกอบด้วย sennosides A และ B อย่างเดียวกับยาเตรียมที่ประกอบด้วย polyethylenglycol (PEG) สารละลายอิเล็กโทรไลต์ และ sennosides A และ B ในผู้ป่วยที่ต้องสวนล้างลำไส้เพื่อทำการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ พบว่ายาเตรียมที่ประกอบด้วย sennosides A และ B อย่างเดียว มีประสิทธิภาพในการบีบรูดลำไส้ได้ดีกว่า  เมื่อทำการสวนล้างลำไส้ของผู้ป่วยหลังผ่าตัดช่องท้องที่มีอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหารด้วยสารสกัดมะขามแขก พบว่ามีผลลดอัตราการคลายตัวของระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal decompression) และช่วยเร่งการฟื้นฟูของการบีบตัวของกระเพาะอาหารและลำไส้

อาการข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงค์

มีรายงานว่าหญิงที่รับประทานมะขามแขกในขนาดสูงหรือติดต่อกันเป็นเวลานาน อาจก่อให้เกิดพิษต่อตับได้ โดยหญิงที่รับประทานสารสกัด sennoside B จากมะขามแขก ขนาด 100 มิลลิกรัม ทุกวัน ร่วมกับการรับประทานชาระบายที่มีส่วนผสมของมะขามแขก ขนาด 10 กรัม 2 ครั้ง/สัปดาห์ เป็นเวลา 1 เดือน ทำให้ปัสสาวะมีสีเข้ม มีผื่นคัน และค่าเอนไซม์ในตับ ได้แก่ alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST), alkaline phosphatase (ALP) และ gamma-glutamyl transferase สูงกว่าปกติ เมื่อหยุดรับประทานผลิตภัณฑ์จากมะขามแขก 1 สัปดาห์ ค่าเอนไซม์ในตับลดลงกว่าร้อยละ 70 และกลับสู่ค่าปกติเมื่อหยุดรับประทานเป็นเวลา 10 เดือน 

สอดคล้องกับรายงานหญิงอายุ 52 ปีที่รับประทานชามะขามแขกวันละ 1 ลิตร (ประกอบด้วยมะขามแขก 70 กรัม) ทุกวันติดต่อกันนาน 3 ปี มีอาการตับบกพร่องและไตวายเฉียบพลัน ร่วมกับมีอาการเลือดแข็งตัวช้าลง และเกิดความผิดปกติในสมอง (encephalopathy) เนื่องมาจากการใช้ชาระบายมะขามแขกติดต่อกันเป็นเวลานาน ทำให้ตับไม่สามารถกำจัดพิษของ anthraquinone glycoside (sennoside) ออกจากร่างกายได้หมด จึงเกิดการสะสมพิษในร่างกาย (36)

การใช้มะขามแขกอาจทำให้เกิดอาการปวดมวนท้องอย่างอ่อนหรือเกิดอาการปวดเกร็งในช่องท้อง การใช้เป็นเวลานานหรือใช้ในขนาดสูงสามารถทำให้ท้องเสีย ซึ่งทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและอิเล็กโตรไลท์โดยเฉพาะโพแทสเซียม นอกจากนี้ยังทำให้กล้ามเนื้อภายในลำไส้ใหญ่ทำงานผิดปกติ (atonic non-functioning colon) และอาจทำให้ปัสสาวะมีสีผิดปกติเนื่องจากอนุพันธ์ของสาร anthaquinone ในมะขามแขก 

มีรายงานการเกิดชั้นเยื่อเมือกบุลำไส้ใหญ่มีสีดำ (melanosis coli) ในเด็กหญิงวัย 4 ขวบ หลังจากการใช้ยา Senokot syrup ขนาด 5 มล. ร่วมกับยา Dorbanex syrup ขนาด 5 มิลลิลิตร ก่อนนอน สัปดาห์ละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 6 เดือน ซึ่งลักษณะดังกล่าวจะหายไปเมื่อหยุดการใช้เป็นเวลา 4 - 12 เดือน 

การใช้เป็นเวลานานหรือใช้ในขนาดสูงสามารถทำให้ท้องเสีย ซึ่งทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและอิเล็กโตรไลท์โดยเฉพาะโพแทสเซียม นอกจากนี้ยังทำให้กล้ามเนื้อภายในลำไส้ใหญ่ทำงานผิดปกติ (atonic non-functioning colon) และอาจทำให้ปัสสาวะมีสีผิดปกติเนื่องจากอนุพันธ์ของสาร anthaquinone ในมะขามแขก 

ข้อควรระวัง 

1. การใช้มะขามแขกเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดการทำลายระบบประสาทที่ใช้ควบคุมการบีบตัวของลำไส้ 

2. การใช้มะขามแขกในทางที่ผิดทำให้ปริมาณของแกมม่า-โกลบูลิน (g-globulin) ในเลือดต่ำลง (Levine et al., 1981) ทำให้นิ้วมือและนิ้วเท้ามีลักษณะใหญ่และหนา (finger clubbing) (43, 44)

3. การใช้มะขามแขกอาจทำให้กระดูกตามข้อมีการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ (hypertrophic osteoarthropathy) 

4. แม้ว่าอนุพันธ์ของสาร anthraquinone จะสามารถผ่านออกมากับน้ำนมได้เมื่อใช้ในขนาดปกติ แต่ความเข้มข้นดังกล่าวไม่ส่งผลต่อทารกที่ได้รับน้ำนม ดังนั้นหญิงที่อยู่ในระหว่างให้นมบุตรจึงสามารถใช้มะขามแขกเป็นยาระบายได้ 

5. มะขามแขกเป็นยาระบายชนิดที่กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเกร็งในช่องท้อง ไส้ติ่งอักเสบ ลำไส้อุดตัน ปวดท้องโดยไม่ทราบสาเหตุ และในสตรีมีครรภ์ 

6. การใช้มะขามแขกร่วมกับยาต้านฮีสตามีนซึ่งเป็นยาแก้แพ้ อาจทำให้ฤทธิ์การเป็นยาระบายลดลง 

7. การใช้ยาถ่ายมะขามแขกนานๆ จะทำให้เกิดอาการขาดโปแตสเซียมได้ 

8. การใช้มะขามแขกปริมาณสูงเป็นเวลานานทำให้เป็นพิษต่อตับ 

7. ความเป็นพิษทั่วไป