ตับเกี่ยวข้องกับยาอย่างไร

• แชร์ Facebook
• ทวีตTwitter
• ส่ง Line

ตับเป็นอวัยวะภายในที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย มีน้ำหนักประมาณ 1.2-1.6 กิโลกรัม ขบวนการเปลี่ยนแปลงยาหรือที่เรียกว่า เมทาบอลิซึม (metabolism)เกือบทั้งหมดเกิดขึ้นที่ตับ  เช่น ยาบางตัวอาจอยู่ในรูปที่ไม่ออกฤทธิ์ ต้องอาศัยตับเปลี่ยนเป็นสารที่ออกฤทธิ์ได้ และยังช่วยทำลายยาให้เสื่อมฤทธิ์หรืออยู่ในสภาพละลายน้ำ พร้อมที่จะขับทิ้งได้อย่างปลอดภัย

สารบัญ

• กายวิภาคและหน้าที่ของตับ
• สาเหตุที่ทำให้ตับอักเสบ
• ขบวนการเปลี่ยนแปลงยา
• ยาที่ช่วยฟื้นฟูตับ
• สรุป

กายวิภาคและหน้าที่ของตับ

ตับมีลักษณะนุ่ม สีชมพูอมน้ำตาล   วางอยู่ทางด้านขวาบนของช่องท้อง ใต้กระบังลม บนพื้นผิวด้านหน้ามีถุงน้ำดีวางตัวอยู่

เซลล์ตับจะสร้างน้ำดีและส่งมาเก็บที่ถุงน้ำดี ซึ่งจะทำการหลั่งน้ำดีเข้าสู่ลำไส้เล็กต่อไป

เส้นเลือดที่มาเลี้ยงตับ มี 2 เส้นใหญ่ๆ คือ portal vein และ hepatic artery ตับแบ่งออกเป็น 2 กลีบคือกลีบซ้ายและขวา ในแต่ละกลีบแบ่งย่อยออกได้ 2 ส่วนตามการมาเลี้ยงของเส้นเลือด

ตับทำหน้าที่สำคัญ ๆ ในร่างกายดังนี้

• ผลิตน้ำดี ซึ่งจัดเป็นหน้าที่หลักของเซลล์ตับ โดยตับจะกำจัดของเสียต่างๆออกจากร่างกายผ่านทางน้ำดี
• ควบคุมการเปลี่ยนแปลงหรือเมตาโบลิซึมของสารอาหารจำพวก คาร์โบไฮเดรต ได้แก่ การสังเคราะห์น้ำตาลกลูโคสจากกรดอะมิโน กรดแลคติค การสร้างไกลโคเจนจากน้ำตาลกลูโคส  การสลายโมเลกุลของไกลโคเจน เพื่อผลิตน้ำตาลกลูโคสออกสู่กระแสเลือด
• สร้างน้ำดีควบคุมเมตาโบลิซึมของไขมัน เช่น การสังเคราะห์คลอเลสเตอรอล และ ไตรกลีเซอไรด์
• สังเคราะห์โปรตีน
• สร้างฮอร์โมนช่วยสร้างเกล็ดเลือดของไขกระดูก
• เปลี่ยนแปลงหรือแปรสภาพสารพิษและยาต่างๆ ให้อยู่ในรูปที่ร่างกายสามารถขับถ่ายออกไปได้ ขบวนการนี้เรียกว่า เมตาโบลิซึมยา
• เปลี่ยนแอมโมเนียที่เกิดจากการสลายโปรตีนให้เป็นยูเรียและขับออกทางปัสสาวะ
• เก็บสะสมวิตามินและแร่ธาตุ เช่น วิตามินบี 12 เหล็ก และ ทองแดง
• สร้างภูมิคุ้มกันในการต่อสู้กับเชื้อโรค

อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมที่ : กายวิภาคของตับ

สาเหตุที่ทำให้ตับอักเสบมีอะไรบ้าง

เมื่อตับมีการอักเสบจากปัจจัยใดก็ตาม จะสามารถกลายเป็นตับแข็ง และมะเร็งตับได้ในที่สุด

ตับแข็ง เป็นสภาวะเกิดแผลเป็นหลังจากมีการอักเสบ กล่าวคือ การที่ตับเกิดความเสียหาย มีพังผืดเกิดขึ้นทดแทนเซลล์ปกติ และเบียดหลอดเลือดฝอยในตับ ทำให้ไปขัดขวางการไหลของเลือดเข้าตับและแรงดันเลือดในตับสูงขึ้น  ตามมาด้วยประสิทธิภาพการทำงานของตับลดลงในที่สุด  สาเหตุที่ทำให้เกิดได้แก่

1. โรคพิษสุราเรื้อรัง เกิดจากการดื่มแอลกอฮอลล์ติดต่อกันเป็นเวลานาน ๆ มากกว่า 10 ปี ขึ้นไป โดยเฉลี่ย ในผู้หญิงปริมาณการดื่ม 2-3 ครั้ง / วัน ก็จะเกิดตับแข็งได้ ส่วนผู้ชายปริมาณการดื่ม 3-4 ครั้ง/วัน จึงจะเกิดตับแข็งได้ เพราะว่าแอลกอฮอลล์จะไปยับยั้งการย่อยสลายของโปรตีน ไขมัน และคาร์โบไฮเดรตทำให้เกิดอันตรายต่อตับ
2. ตับอักเสบจากไวรัส 3 ตัว บี ซี และ ดี แต่ในประเทศไทยพบมากเฉพาะไวรัส บี และซี เท่านั้น ส่วนไวรัส ดี จะพบเฉพาะในผู้ที่ไวรัส บี อยู่แล้ว

ความจริงมีไวรัสที่ทำให้ตับอักเสบ 5 ตัว คือ A,B,C,D,E  แต่ไวรัส A แล E เป็นแล้วหายขาด ไม่เรื้อรังจนเป็นตับแข็ง แต่ B,C,D ทำให้ตับอักเสบเรื้อรังจนกลายเป็นตับแข็งและมะเร็งตับได้ ถ้าขาดการดูแล

โดยเฉพาะไวรัสตับอักเสบซี ที่จะทำให้ตับมีการอักเสบที่ละน้อย โดยจะผู้ป่วยจะไม่มีอาการเจ็บป่วยใดๆแสดงออกมา จนระทั่งเป็นตับแข็งจึงแสดงอาการออกมา

3. ตับอักเสบจากภูมิคุ้มกัน เป็นการอักเสบเรื้อรังที่ไม่แสดงอาการใดๆ เกิดจากความผิดปกติของภูมิคุ้มกันของเราเองที่หันไปทำลายเนื้อตับที่ละน้อย แต่พบมากในชาวยุโรปเท่านั้น ในคนไทยเจอน้อยมาก

4. ตับอักเสบจากภาวะไขมันเกาะตับ โดยไขมันจะเข้าไปแทรกอยู่ในเนื้อตับ และเกิดสะสมเป็นจำนวนมากจนเบียดเซลล์ปกติและทำให้เกิดแผลเป็น ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับโรคเบาหวาน การขาดสารโปรตีน โรคอ้วน หัวใจขาดเลือดและการใช้ยาสเตียรอยด์

5.ภาวะดีซ่านเรื้อรังจากท่อน้ำดีอุดตัน ปกติตับจะสร้างน้ำดี ส่งผ่านท่อน้ำดีลงลงสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อช่วยย่อยสารอาหารประเภทไขมัน ส่วนเกินที่เหลือจากการส่งลงลำไส้เล็กจะไปเก็บไว้ที่ถุงน้ำดี ถ้าทีการอุดกั้นการไหลของน้ำดีบริเวณท่อน้ำดีจากสาเหตุใดๆก็ตาม เช่น นิ่วอุดท่อน้ำดี เนื้องอกอุดตันท่อน้ำดีเป็นเวลานาน น้ำดีจะที่ไหลย้อนกลับไปคั่งที่ตับจะทำลายตับจนเกิดการอักเสบและตับแข็งในที่สุด

6.ยา สารพิษ การติดเชื้ออื่นๆ เช่นการใช้ยาที่ไม่ถูกต้องเหมาะสม ใช้เกินความจำเป็นเป็นระยะเวลานานๆ  การสัมผัสสารพิษโดยเฉพาะสารหนู การรับประทานอาหารที่ไม่สะอาดมีตัวพยาธิ โดยเฉพาะพยาธิใบไม้ หรือภาวะหัวใจบ่อยๆ  จะทำให้เกิดเลือดคั่งที่ตับ จนในที่สุดเกิดตับแข็ง

อาการแสดงของโรคตับแข็ง คือ เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ น้ำหนักลด และถ้าเป็นรุนแรงมาก จะทำให้มีภาวะอาการทางสมองจากการคั่งของแอมโมเนียที่เกิดจากการสลายโปรตีนที่ขับออกจากร่างกายไม่ได้  มีภาวะไตวาย และ เป็นมะเร็งตับได้ในที่สุด

ตับแข็งนั้นไม่สามารถรักษาให้ตับกลับมาดีเท่าเดิมได้ หลักการรักษาโรคตับแข็งคือ ป้องกันไม่ให้เนื้อตับถูกทำลายมากขึ้น และลดภาวะแทรกซ้อนของตับแข็งลง  ถ้าตับเสียหายมากจะรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ซึ่งปัจจุบันได้ผลดีถึง 80-90%

อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมที่ : ตับแข็งไม่ใช่แค่ดื่มหนัก

ขบวนการเปลี่ยนแปลงยาที่ตับ

การเปลี่ยนแปลงยาที่ตับขึ้นอยู่กับการทำงานของเอนไซม์และเลือดที่ไหลผ่านตับ  เอนไซม์สำคัญที่เกี่ยวข้องกับขบวนการเปลี่ยนแปลงยา ได้แก่ cytochrome P450  (CYP450) , glutathione-S-transferase (GST) , N-acethyltransferases (NAT)

ผลจากขบวนการเปลี่ยนแปลงยา จะเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ซึ่งมีความแปรผันตามความหลากหลายทางพันธุกรรมของประชากรแต่ละเชื้อชาติ กล่าวคือ แต่ละคนจะเกิดปฏิกิริยาตอบสนองไม่เหมือนกันถึงแม้ได้รับยาตัวเดียวกัน โดยแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม

1. กลุ่ม Tolerant คือ กลุ่มที่ได้รับยาหรือสารต่างๆแล้ว ไม่สามารถตรวจพบความเป็นพิษต่อตับ
2. กลุ่ม Adapter คือ กลุ่มที่ได้รับยาหรือสารต่างๆแล้วเกิดความเป็นพิษต่อตับแบบชั่วคราว และการทำงานของตับเป็นปกติ ถึงแม้จะยังได้รับยาต่อเนื่อง
3. กลุ่ม Susceptible คือ กลุ่มที่ได้รับยาหรือสารต่างๆแล้วเกิดความเป็นพิษต่อตับอย่างชัดเจนทางคลินิก และการทำงานของตับกลับเป็นปกติได้เมื่อหยุดยา

ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงยา

1. Enzyme induction : สารที่เหนี่ยวนำทำให้เกิดการสร้างเอนไซม์เปลี่ยนแปลงยา ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงยาเพิ่มขึ้นและเร็วขึ้น ผลที่เกิดขึ้นเป็นไปได้ 2 แบบ

• ทำให้เกิดพิษจากยาได้มากขึ้น
• ทำให้ระดับยาในเลือดลดลงและหมดฤทธิ์อย่างรวดเร็ว

ตัวอย่างได้แก่ ควันบุหรี่ แอลกอฮอลล์

2. Enzyme inhibition : สารที่เหนี่ยวนำทำให้เกิดการสร้างเอนไซม์ยับยั้งการเปลี่ยนแปลงยา ทำให้ระดับยาเพิ่มสูงขึ้น และมีฤทธิ์ยาวนานขึ้น ผลที่เกิดขึ้นเป็นไปได้ 2 แบบ

• ทำให้ผลการรักษาดีขึ้น
• ทำให้เกิดผลข้างเคียงหรืออาการไม่พึงประสงค์จากยามากขึ้น

ตัวอย่างได้แก่ ยารักษาเชื้อราคีโตโคนาโซล(ketoconazole)  น้ำผลไม้จำพวกส้มโอ เสาวรส  ยาลดกรดไซเมททิดีน  (cimetidine)

3. พันธุกรรม : ความแตกต่างทางพันธุกรรมเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้แต่ละคน มีความสามารถในการเปลี่ยนแปลงยาต่างกัน
4. ความผิดปกติที่ตับ : ตับอักเสบ ไขมันเกาะตับ ถุงน้ำดีอุดตัน จะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงยาที่ตับน้อยลง มีการไหลเวียนของเลือดที่ตับลดลง
5. อายุ: ในเด็กแรกเกิด จะมีขบวนการเปลี่ยนแปลงที่ตับได้น้อยและช้ากว่าผู้ใหญ่ ขบวนการนี้จะค่อยๆพัฒนาสมบูรณ์ขึ้นหลังจาก 14 วันหลังคลอด

ในผู้สูงวัย จะมีการไหลเวียนเลือดที่ตับและการทำงานของเอนไซม์ที่ตับลดลง ทำให้ความสามารถในการเปลี่ยนแปลงยาลดลง

ความเป็นพิษต่อตับแบ่งเป็น  2 กลุ่มคือ

• ความเป็นพิษต่อตับที่เกิดขึ้นเอง : ความเป็นพิษเกิดขึ้นกับทุกคน แต่ในระดับที่แตกต่างกัน  และความรุนแรงขึ้นอยู่กับขนาดของยาที่ได้รับ เช่น ความเป็นพิษของยาพาราเซตตามอล
• ความเป็นพิษต่อตับที่ไม่สามารถคาดการณ์ได้ : จะมีผลต่อประชากรกลุ่ม ที่ 3 susceptible เท่านั้น ความรุนแรงไม่ได้ขึ้นกับขนาดของยา

ระยะเวลาที่ยามีผลต่อตับ แบ่งเป็น 2 ระยะ

ระยะแฝง (latency) : ระยะเวลาตั้งแต่ได้รับยา สมุนไพร ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร และ สารเคมีต่างๆ จนกระทั่งเริ่มมีอาการพิษต่อตับ

ระยะฟื้นตัว(time to recovery) : ระยะเวลาตั้งแต่หยุดใช้ยา สมุนไพร ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร หรือสารเคมี ต่างๆ จนกระทั่งร่างกายฟื้นตัวเต็มที่จากอาการตับเป็นพิษ โดยทั่วไปอาการไม่สบายต่างๆ จะค่อยๆดีขึ้น ภายในเวลา 1-2 สัปดาห์ และตับจะกลับสู่สภาพปกติได้สมบูรณ์ใช้เวลา 2-3 เดือน

รูปแบบของความเป็นพิษต่อตับแบ่งได้ เป็น 3 กลุ่ม

1. พิษที่เซลล์ตับ ( hepatocellular pattern)
2. พิษแบบมีการคั่งของน้ำดี (cholestatic pattern)
3. พิษแบบผสม ( mixed pattern)

ความรุนแรงของความเป็นพิษต่อตับแบ่งเป็น 3 ระดับ คือ น้อย ปานกลาง และรุนแรง

การตรวจหาภาวะตับอักเสบทางห้องปฏิบัติการ (Liver function test)

การตรวจเกี่ยวกับความผิดปกติของตับ มีการใช้ค่าระดับสารเคมีในร่างกายต่างๆ ดังนี้

• Bilirubin
• Alkaline phosphatase ( ALP)
• Alkaline aminotransferase (ALT)

ไม่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะเกี่ยวกับความเป็นพิษต่อตับ  แต่มีเกณฑ์พื้นฐานที่ใช้พิจารณาว่าเกิดการเหนี่ยวนำให้เกิดพิษต่อตับจากยา drug-induce liver injury ดังนี้

1. ALT สูงกว่าปกติ 5 เท่า
2. ALP สูงกว่าปกติ 2 เท่า
3. ALT สูงกว่าปกติ 3 เท่า ร่วมกับ Bilirubin สูงกว่าปกติ 2 เท่า

การตรวจหาและหยุดใช้ยาที่เป็นพิษต่อตับในระยะเริ่มแรกสามารถป้องกันการทำลายตับได้ การรักษาตับอักเสบที่เกิดจากยาใช้หลักการเดียวกันกับตับอักเสบจากไวรัส

อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมที่ : ขบวนการเปลี่ยนแปลงยา

ยาที่ใช้ฟื้นฟูตับ

สารสำคัญที่นำมาใช้ในการฟื้นฟูเซลล์ตับในกรณีตับอักเสบทุกชนิด ในปัจจุบัน มี 2 ตัว คือ ฟอสโฟไลปิด (Phospholipids) และ ซิลิมาริน (Silymarin)

เมื่อตับมีการอักเสบ จะทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อเซลล์ตับ ซึ่งผนังเซลล์ ตับมี phospholipids เป็นส่วนประกอบหลัก ดังนั้นการเสริมสารตัวนี้เข้าไปจะช่วยให้เซลล์ได้รับการฟื้นฟูได้ดีขึ้น

ส่วน Silymarin เป็นสารต้านอนุมูลอิสระ มีฤทธิ์ในการป้องกันเซลล์ตับถูกทำลาย ผลการศึกษาการใช้ในผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบ พบว่า ช่วยลดภาวะแทรกซ้อน ลดระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล ทำให้ค่าทางห้องปฏิบัติการกลับสู่ภาวะปกติได้มากขึ้น และได้ประโยชน์ทางการรักษาในผู้ป่วยตับแข็งจากแอลกอฮอลล์

อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมที่ : การใช้essentialบำรุงตับ ต่างกับการใช้ legarolอย่างไร

สรุป

โรคตับอักเสบ จะทำให้มีพังผืดเกิดขึ้นทดแทนเซลล์ปกติ และขัดขวางการไหลเวียนเลือดเข้าตับ ทำให้มีผลต่อขบวนการเปลี่ยนแปลงยา ดังนั้นกลุ่มผู้ป่วยโรคตับมีความจำเป็นต้องระมัดระวังการใช้ยาเป็นพิเศษ การบริบาลเภสัชกรรมในผู้ป่วยโรคตับ จะเน้นความสำคัญของการเฝ้าระมัดระวังไม่ทำให้ตับเสียหายเพิ่มขึ้น จากยาที่ใช้รักษาความเจ็บป่วยและสมุนไพร ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่ผู้ป่วยอาจมีการซื้อมาใช้เองโดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์