การลดปัญหาเชื้อดื้อยาโดยเภสัชกรชุมชนในร้านยา

สารบัญ

• สถานการณ์เชื้อดื้อยาในประเทศไทยและทั่วโลก
• ลักษณะและกลไกการดื้อยาปฏิชีวนะของแบคทีเรีย
• เภสัชกรชุมชนในร้านยาช่วยลดปัญญาเชื้อดื้อยาได้อย่างไร
• สรุป

เชื้อดื้อยาเป็นปัญหาทั้งทางการแพทย์และสาธารณสุข มีการศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรีย พบว่ามีปัจจัยเกี่ยวข้องกันและกันอย่างซับซ้อน และเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมของผู้ใช้ยาปฏิชีวนะเป็นสำคัญ

ปัจจัยที่มีผู้ศึกษาว่าเกี่ยวข้องกับการส่งเสริมให้เกิดการดื้อยาปฏิชีวนะได้แก่

1. การใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นในการรักษา : มีการใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบนกันอย่างมาก ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อไวรัส ที่ไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษา ซึ่งอาจเกิดจากความเข้าใจผิดทั้งของแพทย์ เภสัชกรและตัวผู้ป่วย ประกอบกับมีการใช้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้างเกินขอบเขตความจำเป็น เนื่องจากยาเหล่านี้มีความสะดวกในการรับประทาน แต่การใช้ยาปฏิชีวนะในทั้ง 2 กรณีดังกล่าวข้างต้นส่งผลให้มีการคัดเลือกเชื้อดื้อยานั้นๆขึ้นมา

แนวทางแก้ปัญหาคือ

• ให้ความรู้ทั้งแก่ประชาชน เกี่ยวกับโรคติดเชื้อที่ไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ เน้นการใช้ยาปฏิชีวนะเท่าที่จำเป็น
• ให้ความรู้และเน้นย้ำผู้สั่งจ่ายยาปฏิชีวนะ ให้เข้าใจถึงผลของการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น
• การจำกัดชนิดของยาปฏิชีวนะที่สามารถสั่งจ่ายได้ในร้านขายยาและคลินิก เพื่อควบคุมการคัดเลือกสายพันธุ์เชื้อดื้อยา
• การให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อในประชากรกลุ่มเสี่ยง เช่น วัคซีนโรคปอดอักเสบ Strephylococcus pneumoniae

ลักษณะและกลไกการดื้อยาปฏิชีวนะของแบคทีเรีย

ลักษณะการดื้อยา แบ่งเป็น 2 ลักษณะใหญ่

1. Intrinsic resistance เป็นการดื้อยาที่มีตามธรรมชาติอยู่แล้ว เชื้อแต่ละกลุ่มถ่ายทอดการดื้อยาลักษณะนี้ผ่านทางพันธุกรรม เชื้อที่อยู่จีนัส ( genus )หรือ สปีชีส์ (species) เดียวกันจะดื้อยากลไกเดียวกัน
2. Acquired resistance เป็นการดื้อยาที่แบคทีเรียพัฒนาขึ้นมาเพื่อกำจัดและลดประสิทธิภาพของยา เรียกว่าการก่อกลายพันธุ์  (mutation)   วิธีนี้ เชื้อที่อยู่จีนัส ( genus) หรือสปีชีส์ (species )เดียวกันดื้อยาไม่เหมือนกันได้

โดยทั่วไปแบ่งเป็น 4 กลไกหลัก โดยเชื้อแต่ละชนิดอาจจะใช้หลายกลไกร่วมกันในการดื้อยาปฏิชีวนะแต่ละชนิด

• กลไกที่1 : การสร้างเอนไซม์มาทำลายหรือดัดแปลงโครงสร้างของยา (Drug inactivation / modification) เป็นกลไกที่พบมากที่สุด
• กลไกที่2 : การเปลี่ยนแปลงตำแหน่งเป้าหมายการออกฤทธิ์ของยาให้ผิดไปจากปกติ (Alteration of target site)
• กลไกที่3 : การเปลี่ยนแปลงขบวนการเมทาบอริซึมของแบคทีเรีย ทำให้ยาที่มีฤทธิ์ขัดขวางขบวนการดังกล่าวไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ ( Change in metabolic pathway)
• กลไกที่4 : การลดการผ่านของยาเข้าสู่เซลล์ และ/หรือ การเร่งการขับยาออกนอกเซลล์ของแบคทีเรีย ( Decrease uptake/decrease accumulation)

อ่านรายละเอียดเพิ่มเติม : การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา

เภสัชกรชุมชนในร้านยาช่วยลดปัญหาเชื้อดื้อยาได้อย่างไร

การให้คำปรึกษาแก่ผู้มารับบริการในร้านยา เป็นเครื่องมือสำคัญในการส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาอย่างเหมาะสม เภสัชกรจะใช้วิธีการสื่อสาร ด้วยความเข้าใจปัญหา และความวิตกกังวลของผู้มารับบริการ และตอบสนองความต้องการของผู้มารับบริการอย่างตรงจุด มีขั้นตอนดังนี้

1. เภสัชกรจะสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้มารับบริการ เพื่อให้ผู้ป่วยเปิดใจให้ข้อมูลและยอมรับคำแนะนำที่เภสัชกรมอบให้
2. เภสัชกรซักประวัติ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน ถูกต้อง ตรงตามความเป็นจริงของผู้มารับบริการ ซึ่งจะทำให้เภสัชกรเข้าใจความคาดหวัง ทัศนคติ ประสบการณ์และพฤติกรรมการใช้ยาของผู้มารับบริการ

โดยมี 4 ประเด็นหลักๆที่เภสัชกรจะเก็บข้อมูล

• ความรู้ ความเข้าใจในการใช้ยาปฏิชีวนะ
• ความคาดหวังต่อบริการและยาที่ต้องการ
• ประสบการณ์และพฤติกรรมการใช้ยาปฏิชีวนะในช่วงที่ผ่านมา
• อาการแสดงทางคลินิกทั้งในมุมมองของผู้ป่วยและมุมมองทางการแพทย์

3. เภสัชกรจะประมวลผล ตัดสินใจ ดำเนินการให้ยาและคำแนะนำแก่ผู้มารับบริการ

ดังนี้

• สำหรับผู้มารับบริการที่มีความรู้ ความเข้าใจในการใช้ยาปฏิชีวนะคลาดเคลื่อนจากความเป็นจริง เภสัชกรจะแก้ไขความรู้ ความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนเหล่านี้ให้ถูกต้อง
• สำหรับผู้มารับบริการที่มีความคาดหวังการได้รับยาปฏิชีวนะ เภสัชกรจะวิเคราะห์ถึงปัจจัยที่ส่งเสริมความเชื่อ ทัศนคติของผู้มารับบริการ และแก้ไขให้เกิดทัศคติใหม่ในการใช้ยาอย่างมีเหตุผลด้วยการนำเสนอข้อมูลวิชาการที่เป็นกลางให้ผู้ป่วยนำไปพิจารณา
• สำหรับผู้ป่วยที่มีประสบการณ์และพฤติกรรมการใช้ยาปฏิชีวนะในช่วงที่ผ่านมาแบบไม่สมเหตุผล เภสัชกร จะชี้แจง อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า อาการป่วยในแต่ละครั้งแม้ว่าอาการแสดงทางคลินิกอาจเหมือนหรือคล้ายกัน แต่ไม่ได้หมายความว่าเกิดจากสาเหตุเดียวกัน ใช้ยาตัวเดียวกัน รักษาได้เหมือนกัน
  ทั้งนี้เภสัชกรจะคำนึงถึงความคาดหวัง ความกังวลของผู้ป่วยร่วมด้วยเสมอ  ในกรณีที่เห็นว่าไม่สามารถโน้มน้าวใจผู้ป่วยได้ เภสัชกรอาจจะทำตามความคาดหวังของผู้ป่วยแบบชะลอเวลา คือการชะลอการจ่ายยาปฏิชีวนะให้ช้าลง2-3 วัน
  หรือแนะนำทางเลือกอื่นๆให้แทน เช่น การใช้ยาสมุนไพร การใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร การใช้การแพทย์แผนโบราณ

แนวทางหลักปฏิบัติทั่วไปที่เภสัชกรชุมชนในร้านยาใช้อยู่เป็นบรรทัดฐานประจำในการดูแลผู้ป่วย เพื่อลดปัญหาเชื้อแบคทีเรียดื้อยาปฏิชีวนะ มีดังนี้

1. จ่ายยาปฏิชีวนะเมื่อมีข้อบ่งชี้การติดเชื้อชัดเจนและจำเป็นเท่านั้น
2. ไม่จ่ายยาปฏิชีวนะที่จะนำไปสู่การพัฒนาเชื้อดื้อยา
3. แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับ ยา และข้อบ่งใช้ ขนาดยา วิธีการรับประทาน ระยะเวลาการรับประทานยาที่ถูกต้อง
4. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับ ผลที่จะตามมา หากใช้ยาปฏิชีวนะไม่เหมาะสม หรือผิดวิธี อาจนำไปสู่การดื้อยาปฏิชีวนะ
5. ให้ข้อมูลด้านการป้องกันการติดเชื้อ และการแพร่กระจายของโรคติดเชื้อให้เหมาะสม

เช่น

• การใส่หน้ากากอนามัย หากมีอาการไอหรือจาม
• การรับวัคซีนให้ครบตามวัย   การได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่และปอดบวม โดยเฉพาะวัยเด็กและผู้สูงอายุ
• การป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์โดยการสวมถุงยางอนามัย

อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมที่ : ยาวิพากษ์ ปี่ที่ 7 ฉบับที่ 28